踝关节创伤：

踝关节的损伤包括踝关节的骨折、脱位及关节周围支持韧带损伤.其中骨折的发生率占全身骨折的3.29%（2009年），随着经济、社会的深入发展，踝部创伤越来越常见。

踝关节的解剖特点：

   1. 踝关节是小腿与足的连接关节，是复杂的屈戌关节，由胫骨、腓骨、距骨以及周围复杂的韧带系统紧密结合构成。

   2. 胫骨远端关节面被称作“天花板”，它与内外踝一起形成榫眼（踝穴），并与距骨顶构成一个限制性关节。

   3. 这个天花板在前后位看是凹的，而侧面看则是凸的。前面较宽与楔形的距骨相吻合。这种结构尤其在承重方面提供了内在稳定性。

   4. 距骨顶呈梯形，前面约比后面宽2.5cm。整个距骨体几乎完全被关节软骨覆盖。

   5. 内踝与距骨的内侧小关节面相关节，分为内踝前丘和内踝后丘，分别为三角韧带的浅层及深层的附着处。

   6. 外踝是腓骨的远端，为踝关节提供外侧支持。虽然胫腓骨远端之间有一定活动度，但无关节面存在。在紧靠踝关节上方处，腓骨位于胫骨较宽广的前结节及较小的后结节之间，为胫、腓骨远端提供了一定的内在稳定性。腓骨远端内侧面有关节面，自踝穴顶水平延伸至其末端中点。

   7. 在胫、腓骨远端之间存在韧带复合体，对抗轴向、旋转及平移力，以保持踝关节结构上的稳定性。其包括四条韧带：前下胫腓韧带；后下胫腓韧带；胫腓横韧带；骨间韧带。

   8. 三角韧带为踝关节的内侧面提供韧带支持。分为深浅两层：

   浅层：是由起于内踝前丘的3条韧带组成，对踝关节稳定作用较小。

   胫舟韧带：悬吊跟舟足底韧带并防止距骨头内移。

   跟胫韧带：此韧带可防止外翻。

   胫距浅韧带。

   深层：为关节内韧带（胫距深韧带），起于前后丘间沟及胫骨远端后丘，止于距骨内侧没有关节面的区域。其纤维系横向走行，是主要的内侧稳定结构，对抗距骨外脱位。

    腓侧副韧带由3条韧带组成，与腓骨远端共同提供踝关节的外侧支持。外侧韧带复合体较内侧者薄弱。

距腓前韧带：是外侧副韧带最薄弱的，可防止跖屈时距骨向前半脱位。

距腓后韧带：是外侧副韧带最粗壮的，可以阻止距骨向后及旋转半脱位。

跟腓韧带：由于跟骨处于相对外翻位，中立背屈时此韧带较松弛。作用是稳定距下关节，限制内翻。此韧带破裂会出现距骨倾斜试验阳性。

踝关节正常活动度为背伸30°，跖屈45°。运动分析研究表明正常步态要求最小10°的背伸和20°的跖屈。

踝关节屈曲轴在两踝尖端的连线上，相对于膝关节屈曲轴有20°的外旋。

距骨向外侧移位1mm会使关节面接触减少40%，3mm的移位会导致接触面减少60%以上。

 联合韧带的破裂会导致胫腓骨重叠减少。腓骨骨折合并联合韧带破裂，即使三角韧带深层保持完整，也可以导致距骨2-3mm的外侧移位。更大的距骨外侧移位则提示有内侧韧带受累。

  影像学评估： 

   1. 应拍摄踝关节正位、侧位及踝穴位片。

   2. 正位片

胫腓骨重叠小于10mm即为异常，提示有胫腓联合韧带损伤。

胫腓骨间隙大于5mm即为异常，表明有联合韧带损伤。

距骨倾斜：距骨顶部关节间隙内外侧宽度差距大于2mm时为异常，表明有内侧或外侧韧带破裂。

  侧位片

距骨顶位置应在胫骨下端居中并与胫骨踝穴相形合。

可以辨别胫骨后结节骨折及腓骨骨折的方向。

可以辨别前方关节囊导致的距骨撕脱骨折。

  踝穴位片

拍摄时足内旋15°-20°偏移踝间轴。

内侧间隙＞4-5mm的即为异常，表明距骨向外侧移位。

距腿角：踝间线与胫骨远端关节面的平行线夹角为8°-15°，与无损伤侧踝关节该角度相差不超过2°-3°。

胫腓骨重叠小于1cm表明胫腓联合破裂。

距骨移位大于1mm为异常。

医师协助踝关节背屈、足被动外旋加λ 压拍片可用于鉴别单独腓骨骨折时内侧结构有无损伤。

• 1. 对于踝穴顶骨折的患者，CT扫描有助于显示骨折的解剖细节。

• 2. MRI检查可以评估隐匿性软骨、韧带及肌腱损伤。

• 3. 骨扫描有助于对慢性踝关节损伤，例如骨软骨损伤、应力性骨折、感染及反射性营养不良等的评估。

  受伤机制：

踝关节骨折多由于间接暴力引起，如扭伤、运动伤等；直接暴力多为严重的踝部骨折脱位甚者开放性骨折，如车祸外伤、机器伤、重物压砸伤等 · 　

  临床表现：

   1.症状 踝部剧烈疼痛 畸形，继而出现肿胀和皮下淤血等。患者不能行走，严重时足部出现循环障碍。

   2.体征 常规体检将加剧疼痛 故医师在检查时要手法轻柔。伤处有触痛后再进一步借助辅助检查以确诊。

  治疗： 

治疗的目标是踝关节的解剖修复。必须纠正腓骨的旋转，恢复腓骨的长度。

  急诊处理：

   1. 放射检查前及时行移位骨折及脱位的闭合复位。可以减轻损伤带来的肿胀，减少关节软骨的受压，避免皮肤穿透伤及神经血管受压。

   2. 对于开放性损伤及擦伤，应根据程度行清创及无菌包扎。骨折水疱应完整保留并以无菌加垫敷料包扎。

   3. 骨折复位后应用夹板、石膏固定，让患者感到舒适。

   4. 复位后必须行X线拍片重新评估骨折脱位状况。抬高患肢，可应用局部冰敷。

  急诊处置后的临床评估：

   1. 非手术治疗

   2. 手术治疗

  关于手术时机：

   1. 需要对软组织做好充分的评估，防止术后严重的并发症；

   2. 如非必要，手术治疗应该延迟几日，一般在7-14天左右，使软组织改善，即包括踝关节肿胀减退、骨折区水疱消散及受累的软组织脱落。

对高能量损伤的Pilon骨折（踝穴顶骨折）尤其应关注软组织，往往在术前即有软组织坏死存在。一般在等待期间可应用跨关节的外固定支架保持骨的稳定性，恢复骨的长度及部分骨折复位。合并的腓骨骨折可在安放外固定支架时切开复位内固定。

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