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隐匿性跖跗关节损伤(Lisfranc损伤)
来源:厦门光亮骨科医院 发布时间:2014-11-14 关注:3607次
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Lisfranc损伤是最常见的中足部损伤之一,我国目前没有具体的统计数据。参考美国的数据统计,每年发生Lisfranc骨折脱位患者的超过55,000例。约20%在初次治疗时被漏诊,特别是有韧带变异的患者。

职业足球运动员中,Lisfranc损伤是第2多见的足损伤。损伤程度变化较大,有明显的骨折脱位,也有隐匿性非移位的中足扭伤。通常漏诊后会造成足部功能障碍和长期慢性疼痛。

光亮医院郑光亮院长建议早诊断和恰当的治疗是减少此病症致残疾的基本治疗原则。

解剖

Lisfranc关节,又称为跖跗关节。指的是连接前足与中足部分的跖骨与跗骨组成的关节。包括5个跖骨与相应的中足部的跗骨,组成的关节有内、中、外跖楔关节,楔骨间关节和舟楔关节。其中第1-3跖骨与相应的楔骨关节,第4跖骨与外侧楔骨及骰骨关节,第5跖骨与骰骨关节。除了骨性结构,Lisfranc韧带连接于内侧楔骨的外侧和第2跖骨基底的跖面内侧,是中足部分唯一的1、2跖骨间韧带。与此不同的是,在2-5跖骨间,都存在跖骨间韧带。这些复杂的结构的稳定性以自身的结构和坚强的骨间韧带为基础。由于良好的稳定性,中足相对活动较为僵硬。这一关节的“楔石”是第2跖骨基底部,它在第1、第3跖骨间形成凹槽。向近端的解剖,通常把3块楔骨,舟骨,骰骨包括到Lisfranc关节中。

横截面上,中足部分的足横弓由多块不对称形态的骨骼组成。第2、3跖骨基底是楔形,背侧面最宽大,韧带联系一同形成了拱门形结构,是中足部的承重结构。第4、5跖骨与骰骨形成的关节在矢状面上有10到20度的活动度,越向内侧,跖楔关节的活动度就越来越低。足横弓稳定次要结构包括:跖筋膜、内在肌、外在肌腱。Lisfranc关节损伤时远端与近端的这些结构,也会伴有合并损伤。

历史回顾


Lisfranc(读作 [lis`fræn],法语来源,“C”不发音)关节的名字来源于法国外科医生、妇产科医生Jacques Lisfranc de St. Martin (April 2, 1790 – May 13, 1847)。他曾是拿破仑军队中的军医,在俄国前线服役时,记录了一项通过5个跖跗关节的截肢手术方法,手术过程中不需截骨。这种手术方式治疗足冻伤后前足坏疽时截肢操作很快捷。此后这一个解剖部位被称作Lisfranc关节。这一名词在现代骨科学中用于描述跖跗关节周围的损伤,Lisfranc本人并没有描述过此关节的损伤机制。

而这一关节的损伤,从单纯的扭伤,到骨折、关节脱位严重程度变化很大。现在,这一损伤还出现于骑马人从马上摔落时,脚还卡在马镫中造成的足部损伤。

损伤的原理

Lisfranc损伤可因直接或间接的损伤出现。隐匿性Lisfranc损伤通常由间接暴力造成。间接暴力指的既可是前足的扭转力,也可是作用于跖屈足的轴向力量。Myer等人报道了16名隐匿性Lisfranc损伤的运动员受伤机制。50%是扭转损伤,只有37.5%是由轴向力量作用于足跟,跖屈状态的足被固定于地面从而造成损伤。跖屈足部受到的轴向力量以如下的方式依次形成损伤:

1)前足部过度跖屈撕断了脆弱的足背侧韧带;

2)坚强的跖侧韧带断裂;

3)跖骨基底游离,向背侧移位。

扭转损伤时,前足部处于被固定状态,随着患者体重力量形成的扭转力,在中足部造成损伤。损伤时力与扭转的方向决定着跖骨脱位的方向和损伤程度。最后,挤压性损伤是直接作用于足背部的创伤,向下的力量使足部结构向跖侧方向移位,造成各种不同程度的骨与韧带损伤。

损伤分型   

通常来说,Lisfranc骨折脱位根据中足部分的3柱结构理论,被分为同侧损伤,分离损伤和离散性损伤,每种损伤分为不同程度。中足部3个柱从纵向区分,分别是:内侧柱,第1序列;中间柱,包括第2、3跖跗关节;外侧柱,由第4、5跖跗关节组成。Myerson注意到了近端损伤变异,这一理论扩展了3柱理论,提出内侧柱的一种类型的损伤穿越内侧与中间楔骨关节,并达到舟楔关节。

分型方法:

 

低能量损伤通常发生在体育运动时,造成隐匿性的损伤仅有少量或没有移位。Nunley和Vertullo最先介绍了用于隐匿性Lisfranc损伤的分型方法,基于临床检查,骨间隙和负重X线的失去足弓高度进行分型。此外还采纳了骨扫描结果。

Nunley分型如下:

第1期是Lisfranc韧带拉伤。没有骨间隙出现,没有足弓高度丢失,但是骨扫描有阳性结果。背侧关节囊受累,常常撕裂,而Lisfranc韧带没有受累。

第2期,可见第1、2跖骨间有2到5mm的骨间隙,没有足弓高度丢失。

第3期,患者跖骨间隙大于5mm,并有足弓塌陷表现。

 

治疗方法    

治疗的首要目标是保持中足的对位与形态,以得到一个无痛的跖行的足。解剖复位和螺钉内固定是治疗脱位的Lisfranc损伤的金标准。但是穿过关节的螺钉内固定造成关节面破坏。理论上讲,穿过关节面的螺钉固定增加了出现创伤性关节炎的风险。Ardoin等人报道了使用接骨板固定跖跗关节,他们认为强度与穿关节螺钉固定Lisfranc损伤是一样的,并且不损伤软骨,但是目前还只有少数研究报道。

韧带损伤为主的内侧柱、中间柱的Lisfranc损伤曾经使用一期融合治疗,效果较好。采用一期融合治疗隐匿性Lisfranc损伤是可以的,但是具有争议,特别是对于运动员。融合失败的风险让患者难以接受,而融合后再重返职业运动的可能性也很少。通常,仅当切开复位时发现有关节软骨严重损伤时才可以行关节融合术。

临床查体、辅助检查与诊断

隐匿性Lisfranc损伤时表现多样,有中足部疼痛,也可表现为足部不能负重。如果伤后继续运动,则运动过程中会造成持续作用于足部的低速间接损伤。隐匿性Lisfranc损伤的临床表现与症状为中足肿胀,外侧跖面瘀斑,压痛,受伤区域也有疼痛。如果压痛延伸至舟楔关节水平,要注意有无近端的Lisfranc变异型损伤。轻柔地在前足施加跖屈和/或旋转(旋前和旋后)可以加重足部疼痛。患者有隐匿的近端变异型损伤时,内侧柱急性不稳定,造成足部严重疼痛,不能推进。

怀疑有Lisfranc损伤的患者应当拍摄患足的正、侧、斜位的X线。有时X线无异常表现。此时拍摄负重位X线非常关键,但是由于患者疼痛,可能不能完成拍摄。Nurley的隐匿性Lisfranc分型是通过负重位X线进行分期的,所以只有取得了负重位像,才可以进一步分期,以指导治疗。患者疼痛不能负重时,可以进行局部麻醉或是踝关节阻滞后再拍片。如果判断有一定困难,为了明确诊断,要拍摄对侧足的X线。

正位负重片中第2楔骨的内侧边与第2跖骨基底部总是成一直线。在内斜位上,第4跖骨基底与骰骨的内侧边缘成一条线。在侧位片上,第1跖骨与第2跖骨背侧与它们相对应的楔骨是成一条线的(不一定是直线)。如果X线表现失去以上这些对线关系,要警惕Lisfranc损伤。

很多细微的X线平片线索,可引导着医生作出Lisfranc关节损伤这一诊断。这些线索包括第2跖骨基底部的骨折,骰骨的压缩性骨折,或是“果壳碎裂”样表现,第2跖骨基底部小撕脱骨折,中足软组织肿胀,跖趾关节脱位/半脱位,跖骨颈骨折。如果在X线上看到这些现象,一定要引起高度重视。Hammit和Anderson报道,近端Lisfranc变异损伤可以在负重X线上看到轻微的半脱位,舟骨内侧面有内移,第1、2楔骨间隙增宽。

如果患者不能忍受负重拍X线时的疼痛,还需要进行进一步的检查。制动后再进行X线拍摄可以在7到10天后进行,以待急性疼痛缓解。这一短暂的延迟诊断也将给恰当的治疗带来足够的时间。然而,有的患者并不接受延迟的诊断(如职业运动员)。

CT主要用来从3个平面检查跖侧骷骼结构和关节对合度(图2)。但是不能提供准确的韧带损伤的信息。MRI可以检查出跖侧Lisfranc韧带和其他韧带结构的部分或全部断裂。但是MRI对放射科医师的技术水平要求较高。

手术指征和禁忌证

临床医生应当针对隐匿性Lisfranc损伤制定个性化治疗方案,根据脱位和不稳定的程度决定是否进行负重X线,应力像,或是MRI检查。多数研究支持以下的观点,解剖复位与稳定内固定是Lisfranc损伤达到最好疗效的必需条件。

通常情况下,非手术治疗只用于Nurley分型第1期(稳定的扭伤),负重像上不伴有第1、2跖骨间脱位的患者。并要建议患者4到6周内禁负重。足部用短腿石膏或是行走靴固定。2周后重新拍摄负重位X线,以检查有无进展性出现的骨间隙增宽。禁负重期之后,如果患者可以忍受,可允许患者负重或进行日常活动。建议穿有足弓支持的支具4个月。完全康复可能要6个月。

手术治疗建议针对急性隐匿性损伤,伴有脱位和不稳定的患者。脱位位于跖楔、楔骨间和或舟楔关节,大于1到2mm或更大时,是不可接受的。其他的手术指征包括急性损伤,神经血管损伤,开放骨折,足筋膜室综合征。这些在隐匿性Lisfranc损伤中较少见到。

禁忌证有严重的外周血管疼痛,或慢性损伤时间大于12周。一期融合手术应当考虑放在最后再进行。相对禁忌证包括已经伴有退变性关节病或严重的软组织肿胀。

进行隐匿Lisfrnac损伤治疗时,切开复位可以让医生直视下确认解剖复位情况,评价关节的稳定性。术中在复位之前要清理关节内的小的、游离的碎片,再进行固定,不要破坏软组织连接。尽量避免关节面的损伤,保留正常关节面。

手术技术    

    隐匿性Lisfranc损伤的切开复位内固定

常规术前准备。

首先处理内侧柱与中间柱。切开皮下组织,伸肌支持带纵行切开,以充分利用切口。之后找到并保护腓深神经和足背动脉,它们位于拇短伸肌腹的内侧。检查第1、2跖跗关节不稳定的情况,和第1、2楔骨间关节的情况。检查时用一个起子加上作用于前足部的内收/外展,旋后/旋前的力量。跖跗关节的稳定性可以在直视下或是透视下见到。

确定了不稳定的特点后,向下切开骨膜到达受累关节。清理关节内游离骨块或软骨碎片,然后进行解剖复位。软组织保留,以辅助韧带愈合。外侧跖骨通常在第2跖骨复位之后变得稳定。如果不稳定,还要在足背行第2个切口,进行临时固定。复位时,在第1楔骨和第2跖骨基底部用一个巾钳复位钳固定,然后临时克氏针固定。如果内侧柱损伤累及到第1、2楔骨间关节,那么复位这一个关节时内旋第1楔骨然后也使用克氏针临时固定。

完成了解剖复位之后,再进行内固定。根据患者体格大小,可以使用全螺纹的皮质骨螺钉,3.5到4.5mm直径,在第1楔骨到第2跖骨间固定,然后3.5mm螺钉固定楔骨间关节。螺钉从内侧向外侧打入。也可作用接骨板固定。内固定完成后,临时固定的克氏针可以去除。

第3跖跗关节如果受累,也可以用螺钉或桥接板固定。大直径的螺钉可以用在体格较大的患者。第4、5跖跗关节复位后用1.5mm的克氏针固定,作为支持性固定。复位的调整和固定的牢固程度通过直视或是透视来判断。皮下组织用可吸收线缝合,尼龙线用于皮肤缝合完成标准的缝合过程。包扎,术毕后用短腿石膏固定足部于中立位。

术后处理

术后包括禁负重和石膏托固定14天,然后拆线,患者再继续在短腿非负重石膏或是术后支具中固定4周。换成行走靴或石膏再继续固定6周。优秀的运动员术后可以在靴子中固定2周,然后开始康复锻炼。

可以选择鞋内定制支具,为患者提供良好的足弓支持,伤后应当穿6个月。螺钉是否也要去除一直具有争议,也可以延迟4到6个月再去除,以保证韧带愈合。穿过任何一个跖跗关节的螺钉都要去除。但是没有症状的可以不去除。穿过楔骨间关节的螺钉应当永远保留,因为有再次出现骨间结构分离的风险。

结果

很少有研究报道简单的Lisfranc损伤不一定有好的治疗效果,部分患者会渐进展为陈旧性Lisfranc损伤。

治疗第2期的患者最关键的步骤是做出正确的诊断。通常行负重检查后就可以诊断。患者诊断为第2期损伤时,进行切开复位内固定治疗效果很好。如果患者有大于2mm的移位和不稳定,进行非手术治疗疗效很差。

Lisfranc损伤后康复的时间长,特别是有移位的损伤。许多患者中足疼痛时间平均长达1.3年。报道中提示,术中没有达到解剖复位是造成长期慢性足部疼痛与畸形的风险。源自创伤性关节炎的慢性疼痛需要进行融合治疗(原位融合或复位后融合)。

并发症

Lisfranc损伤后进行切开复位内固定,可能有以下并发症出现:

神经炎和神经瘤。术前要告知患者此类风险。

内固定物断裂,复位失败。患者术后6周内配合医生保持非负重可以减少此类风险。建议保留楔骨间的螺钉。

关节融合是此类治疗的并发症之一。当使用穿过关节面的螺钉固定时,应当避免通过跖跗关节加压固定。

其他并发症有不愈合,或畸形愈合,术后创伤性关节炎。判断损伤的类型,并准确复位可以避免不愈合。要观察有无近端变异型损伤,复位楔骨间关节时要内旋第一楔骨。这一动作可解剖复位第一序列。

创伤后关节炎是Lisfranc损伤后非常常见的并发症。检查受累关节时可以通过造影穿刺帮助判断。确定了受累关节后,可行融合术。职业运动员在融合术后也可能重返赛场,不过这样的情况很少见。

无论是哪一个关节,认识不稳定的机制比判断间隙的大小更重要。隐匿型Lisfranc损伤有多种表现,医生要保持对此类损伤的警惕性。确定了不稳定的机制后,再进行手术干预

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