患者姓名：张女士 性别：女 年龄：41岁 科别：骨伤科      

入院时间：2010-8-2         出院时间：2010-8-19        住院天数：18天            

手术时间：2010-8-5   彩超号：\  超声号：\  X片号：130890 CT号：49888    

入院诊断：腰椎间盘突出症                                                             

出院诊断：腰椎间盘突出症                                                         

病史摘要（症状、体征）：患者因“腰痛1年，右下肢放射痛7天”为主诉入院。查体：生命体征平稳，心肺未及明显异常，腹部检查未见异常。脊柱未见明显畸形，L4-L5间隙右侧旁压痛，并向右小腿前外侧、足内侧放射痛，直腿抬高试验：右：30°，左80°，加强试验阳性；右踇长伸肌力4级，右踝背伸肌力4级，右侧膝、踝反射正常，右小腿前外侧及足内侧皮肤感觉减退。                                                           

主要检查结果：腰椎CT（本院2010-5-29片号49888）示：L4/L5椎间盘向右后突出，部分游离至椎管内，压迫相应神经根。CT（本院 2010-8-3 CT49888）：1.腰4/5椎间盘重度突出，右侧后型2.腰5/骶1椎间盘轻度突出，左侧后型。                                                                                                                              

治疗情况：入院后予以卧床休息，完善术前检查，于2010-8-5在局部麻醉加基础麻醉下行“腰4/腰5椎间盘射频消融叠加臭氧、胶原酶溶解术”，术顺，术后予以预防感染等对症治疗。                                                                      

出院情况：患者无不适主诉，精神、饮食、睡眠可，大小便正常。查体：神清，心肺未及异常，直腿抬高试验：左：80°，右80°，双下肢末梢血运、感觉正常，右踇长伸肌力4级，右踝背伸肌力4级，各足趾活动自如。

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