入院时间:2010-9-2 出院时间:2010-9-9 住院天数:8天
入院诊断:急性风湿性关节炎
病史摘要(症状、体征):以“左髋关节、膝关节疼痛、活动受限2天”为主诉入院。查体:生命体征平稳,脊柱无畸形,颈腰椎活动度正常,双髋部无肿胀,左髋部、左膝部局部压痛,无骨擦感,左髋关节、左膝关节活动受限,左膝关节稍肿胀,皮温稍高,研磨试验(+),抽屉试验(-)浮髌试验(±)麦氏征(±),左下肢末梢血运、感觉正常,左足趾活动自如。
主要检查结果:(2010-9-2)血常规:血红蛋白118g/L,白细胞13.56×109/L,红细胞4.32×10 12/L,红细胞压积34.8%,血小板366×109/L;中性粒细胞百分比82.8%。抗链球菌溶血素O237IU/ML,类风湿因子12.6IU/ML,血沉63mm/h,CRP56mg/L。
治疗情况:入院后予完善相关检查,并予“头孢呋辛钠+丹参+复方骨肽”消炎、活血、补钙;口服“甲泼尼龙片+甲氨蝶呤片+羟氯喹片+益肾蠲痹丸”提高免疫力,抗风湿等对症支持治疗。现症状明显减轻,要求出院,经上级医师同意给予办理出院手续。
出院情况:患者一般情况可,无发热,精神、睡眠良好,大小便正常。查体:神清,生命体征平稳,心肺未及异常,左髋部、左膝部无肿胀、无疼痛,左下肢末梢血运好,皮肤感觉正常,左足各趾活动自如。
出院医嘱:
1.避免剧烈运动;
2.若出现相同症状,及时就诊,门诊随访。
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