一、就医背景调查

1、请问您是初次来本院住院？是否

2、您為什麼选择来本院看病？(可复选)?
亲友推荐交通便利不收红包地点适中医疗设备佳医

院名气医术高明服务态度好转诊其他

二、此部份為探讨您对医院医疗服务各项目的满意程度，请点选适当的答案。

1、医院环境设施方面

　　（1）.停车方便性

很满意满意可接受不满意很不满意不清楚

　　（2）.免费捷运接驳车

很满意满意可接受不满意很不满意不清楚

　　（3）.病房空气调节(冷、暖气)?

很满意满意可接受不满意很不满意不清楚

　　（4）.地板、走道及浴厕清洁程度

很满意满意可接受不满意很不满意不清楚

　　（5）.病房安寧程度

很满意满意可接受不满意很不满意不清楚

　　（6）.各楼层指示牌或看板清楚程度

很满意满意可接受不满意很不满意不清楚

　　（7）.各项环境设施安全性

很满意满意可接受不满意很不满意不清楚

　　（8）.饮食及日常用品购买方便性

很满意满意可接受不满意很不满意不清楚

2、等候时间方面

　　（1）.等待检查的时间很满意满意可接受不满意很不满意不清

楚
　　（2）.等待治疗的时间很满意满意可接受不满意很不满意不清

楚
　　（3）.等待护送人员接送的时间很满意满意可接受不满意很不满

意不清楚

　　（4）.办理出院手续、速度及等候时间很满意满意可接受不满意

很不满意不清楚

3、工作人员的服务态度方面

　　（1）.办理住院手续人员的服务态度很满意满意可接受不满意很

不满意不清楚

　　（2）.医师服务态度

很满意满意可接受不满意很不满意不清楚

　　（3）.护理人员服务态度

很满意满意可接受不满意很不满意不清楚

　　（4）.检查部门工作人员服务态度(心电图、超音波等检查)

很满意满意可接受不满意很不满意不清楚

　　（5）.病房打扫清洁人员服务态度

很满意满意可接受不满意很不满意不清楚

　　（6）.护送人员服务态度

很满意满意可接受不满意很不满意不清楚

4、医疗过程

　　（1）.医謢、检查人员在诊疗过程中会核对您的身份

很满意满意可接受不满意很不满意不清楚

　　（2）.医謢、检查人员对您隐私的尊重程度

很满意满意可接受不满意很不满意不清楚

　　（3）.医謢、检查人员在诊查前洗手的确实性

很满意满意可接受不满意很不满意不清楚

　　（4）.医师的诊查及病情说明

很满意满意可接受不满意很不满意不清楚

　　（5）.护理人员的指导及说明

很满意满意可接受不满意很不满意不清楚

　　（6）.住院期间医师每日会来探视您，并关心病情

很满意满意可接受不满意很不满意不清楚

　　（7）.住院期间饮食的品质(指清洁卫生及温度)

很满意满意可接受不满意很不满意不清楚

5、服务结果

　　（1）.对抱怨处理的及时性

很满意满意可接受不满意很不满意不清楚

　　（2）.药品的标示与说明清楚程度

很满意满意可接受不满意很不满意不清楚

　　（3）.接受诊疗后，病症改善程度

很满意满意可接受不满意很不满意不清楚

 

6、其他

　　（1）.如果您再次需要医疗服务的话，您会选择？再来本院　到其他

医院　不一定　其他(请说明)(限填10个中文字以内)

　　（2）.当有亲友需要医疗服务的话，您愿意介绍他们来本院就医？愿

意　不愿意　不一定　其他(请说明)(限填10个中文字以内)

　　（3）.医謢、检查人员对您隐私的尊重程度满意　可接受　不满意

不清楚

　　（4）.您认為本院住院最需加强的部份是什麼？(可复选) 各方面都很

好就医环境、设备医疗人员服务态度就医的隐私性各

项检查等待时间其他??

参、病患基本资料

1、填表人：病患本人亲友其他（请说明）
2、性别：男女
3、年龄：岁
4、教育程度：大专以上高中小学不识字

5、居住地区：